2021年襄阳市医疗保障局在中共襄阳市委全面依法治市委员会指导下，注重夯实基础，加强学习和宣传教育，以形式多样的活动为载体，开展法治政府建设工作，现将2021年法治政府建设工作情况和明年工作打算汇报如下：
一、推进情况及特色亮点
（一）做好年度普法工作，提升工作人员和参保群众依法参保意识。一是局党组专题学习习近平法治思想和省委全面依法治省委员会、市委全面依法治市委员会第四次会议精神，并在支部党员大会和全体工作人员大会上由党组书记引导学习习近平法治思想和省委、市委要求，促进党员干部树立法治权力观，突出权力行使的有限性和程序性，发挥党员干部的模范示范作用。二是扎实开展行业法规《医疗保障基金使用监督管理条例》的学习宣贯活动，4月16日，召集各县（市、区）医疗保障部门的主要负责人、科室负责人，襄阳市医疗机构、定点药店400余名人员参加培训，集中观看国家医保局《条例》宣传片，邀请华中师范大学、中南财经政法大学、华中科技大学专家教授进行专题辅导。印制发放宣传海报、折页等宣传品共计12万份，在全市人流密集处播放《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传片和动漫，免费发放张贴悬挂宣传海报条幅、宣传栏，印发宣传册等，进行多渠道、多载体的广泛宣传。在人民日报、湖北日报、襄阳日报、电视台等多媒体发表信息稿件二十余篇，宣传报道基金监管创新检查工作，同时在襄阳日报开辟专版对《医疗保障基金使用监督管理条例》进行宣传和政策解读，曝光欺诈骗保典型案例23起，为推动建立常态化监管体系营造浓厚舆论氛围。指导各县（市、区）局同步开展宣传活动，枣阳局成立了宣传月活动领导小组，同时组建三个督导组，负责对定点医药机构开展宣传活动进行督查指导，并开展《条例》知识竞赛活动，取得良好效果；宜城局邀请了副市长、市纪委监委派出第四纪检监察组相关领导参加宣传月启动活动；南漳由人民政府发文，在县内各企业、机关事业单位、各镇（区）、社区、村组广泛宣传贯彻《条例》，统筹协调各片区定点医疗机构全面参与、积极配合、高效联动。三是邀请市委党校吕燕丽老师开展《依法提升公职人员行政能力》专题授课。通过授课，提升全体公职人员法治思维能力，在行政过程中自觉地遵守依法行政的相关要求与行为准则，将依法行政能力培养成一种常态化的行政思维模式。四是扎实开展《中华人民共和国长江保护法》学习。深刻理解“生态优先、绿色发展”的总要求，保护我们的“母亲河”，实现人与自然和谐发展。五是在职在编人员全部在《湖北省智慧普法依法治理云平台》学习法治课程，按月通报学习积分进度，截至11月20日，已有50余人达到2400积分。按普法办要求，所有账号完成湖北省党内法规知识专题考试。
（二）贯彻落实优化营商环境要求，推进“放管服”改革成效显著。一是按司法局部署梳理由市政府制定、医保局实施的规范性文件，重点查找与优化营商环境不一致的条款。制定规范性文件过程中，充分发挥法律顾问的作用，广泛征求各部门和群众意见，配合司法局做好合法性审查。二是根据“放管服”要求，逐一梳理医疗保障28项政务服务事项清单中申请办理材料、承诺时限、法规依据，坚决取消不必要的环节和手续，不设立“其他材料”、“有关材料”等模糊条款，确保达到“六统一”（统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）和“四最”（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）的要求。对照已公布取消的证明事项，查看经办机构执行到位情况。三是推进信用制度建设，推动医保领域欺诈骗保行为纳入社会信用管理体系建设，制定了建立失信联合惩戒制度。积极推进“互联网＋监管”工作，完成事项梳理、数据对接、系统应用，力争实现监管事项和行为全覆盖。四是按照“一网通办”的要求，28项政务服务事项所需67种材料中的身份证、社保卡等材料设置免提交20项、硬减6项。五是继续实施中小制造企业基本医疗保险费按季征收政策，通过数据共享提取市经信局中心城区中小制造企业需要增加信用缓解资金流动性紧张的企业名单，在信息系统中标识企业，调整中小制造企业职工的职工医保、工伤和生育保险待遇判断条件、优化中小制造企业退休职工医保业务经办，实现344家中小制造企业“基本医疗保险费按季征收”待遇“无申请兑现”。与市市场监管局、市政务服务和大数据管理局等部门沟通协调，实现“企业信息变更”事项“无申请兑现”。
（三）医保基金监管执法工作保持高压势态，打击欺诈骗保成绩突出。一方面健全组织机构，构建常态化联动监管体系。成立“襄阳市医保基金监管方式创新领导小组”，由市政府分管市长担任组长，制定《医保基金监管方式创新试点工作实施方案》，明确各部门职责，成立了“襄阳市医保基金监管中心”。一是部门合力执法，推进综合整治。建立与纪委监委、卫健、公安、市场监管等七部门的联席会议和要情通报联合工作机制，定期召开部门联席会议，通报基金监管过程中发现的要情，并将部门联动检查过程中涉及成员单位的线索分别移交给相关成员单位。纪委监委助力，对违规使用基金进行专项巡察。对涉及欺诈骗保犯罪案件线索移送公安部门、纪委监委查处，切实落实“一案多查”“一案多处”工作机制，形成监管合力。试点工作开展以来，共召开部门联席会议4次，开展部门联动检查6次，向部分成员单位发出函告3次，查处违规金额9千余万元。二是创新监管手段，加强队伍建设。与卫健、市场监管部门组成联合检查组，从市辖县（市、区）抽调骨干力量，采取团队精准检查、医疗精准发现、财务精准分析、结果精准定位“四个精准”工作法，对全市医保定点机构开展交叉检查抽查，有效整合基层骨干办案力量，通过检查工作锻炼队伍，提升全系统执法人员业务水平和办案能力。三是城市群合力攻坚，创新监管模式。牵头统筹周边十堰、随州、神农架市基金监管力量，成立“襄十随神”医保基金监管专项工作小组，制定专项工作小组机制，抽调医保基金监管、财务审计、计算机信息技术、医疗专家联合开展打击欺诈骗保、打击“三假”不合理医疗检查专项检查，共建共享城市群医保基金专家库，实现城市群间优势互补，协同共助。四是发动社会力量，形成良好氛围。出台《关于建立医保基金社会监督员制度实施方案》，全市公开聘请55名社会监督员；出台《关于在全市开展红色医保驿站基层服务点工作的通知》，在县市区及各乡镇建立了28个“医保红色驿站”；出台《创建全民医保示范村（社区）试点工作方案》，在乡村建立全民医保示范点，建立了市县乡（村）三位一体的服务宣传监督网，对使用医保基金行为进行广泛宣传深入监督，营造良好社会环境。另一方面构建智能化全程监管体系。一是把创新监管方式作为解决基金监管难题的切入点。通过政府购买服务方式，公开招标引入两家商业保险和健康科技公司，运用信息化智能监控和专业人工服务方式，参与基金监管，对试点范围内的定点医疗机构进行全面监督，对发生的医疗行为自动审核，实现医保基金全流程的智能监控，提升基金监管工作成效。二是搭建智能监控平台。成立了集技术支持、监管事务受理、病例审核多功能一体的智能监控中心。开发了基金运行监控、大数据采集和分析比对、财务审计、图像识别和病历审核、现场巡查身份识别、审核重点医疗文书等功能的一体化全过程的智能监管平台。利用大数据分析功能，精准查找基金支出风险点，发现基金使用过程中的异常情况，为医保基金安全运行提供预警，为基金检查提供精准详细的线索，提高监管效率。三是聘请第三方机构医疗、信息等专业人员参与全覆盖基金检查。两家第三方公司配备8名专职工作人员，负责保障智能监控平台的日常监控和数据分析。开展专项检查行动时，再抽调专业人员参与检查，采用数据分析、专项核查、重点巡查等多种手段，发挥其专业化、信息化优势，提高监管精准度。四是制定考核追究责任制，提升监管效能。制定《襄阳市医保局购买第三方机构服务考核办法》和《襄阳市医保基金监管第三方工作绩效评价办法和指标体系》，从组织管理、监管方式、服务规范、服务成效质量等方面，对第三方机构工作完成情况进行评价考核，按照工作完成情况和考核结果兑现服务费用，确保第三方监管取得实效。第三方面是完善制度建设，构建法制化监督检查体系。一是完善执法制度程序，执法依法监管。制定《行政执法公示制度》《行政执法全过程记录制度》《“双随机、一公开”联合抽查工作细则》《定点医药机构现场检查实施办法》《投诉举报管理办法（试行）》《行政执法检查工作制度》《基金监管提醒约谈制度（试行）》等各类执法制度和工作规程十余份，涉及基金监管全过程，使监管制度日趋完善，为基金监管工作提供法制保障。二是强化诚信体系建设，增强行业自律意识。制定《关于建立并实施医疗保障信用评价制度的意见（试行）》、《襄阳市定点医疗机构医保医师管理办法》《医疗保障“黑名单”管理工作规程》，完善违法违规惩戒措施，将违规责任追究延伸到医务机构及人员身上，从源头上规范基金使用行为。三是规范医疗机构及医师管理，压实主体责任。修订完善了《襄阳市定点医药机构管理办法》，制定了《襄阳市基本医疗保险付费总额控制管理暂行办法》《定点医药机构协议管理经办规程》及定点医药机构准入、履行协议、年终考核等评估原则和评估流程等制度，从定点机构准入、基金使用、年终考核等环节入手，加强对医保违规的制度约束。
二、存在问题
（一）普法宣传存在薄弱环节，尤其是在农村地区和老年群体对医保相关法规和违法后果知之甚少。
（二）医保基金监管执法力量不足，行政执法人员偏少，无专门的医保基金稽核中心，执法过程仍需规范，对医保欺诈骗案件行政处罚力度仍然不足。
三、下一步打算
（一）严密组织好普法宣传工作，提升执法人员法治意识，增强执法力量。
（二）持续不断利用各种时机宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保法规政策，继续高压开展打击欺诈骗保专项稽查工作。
（三）抓好党内法规学习，培养党员纪律意识，落实书记专题授课制度。
（四）进一步深化“放管服”改革，简化医保政务服务事项流程，压缩办理时限，减少办件材料，提升群众办事便捷度和体验感。
