襄阳市医疗保障局于2019年3月新组建，为市政府工作部门，主要负责医疗保障工作。作为新机构，局党组高度重视法治建设工作，围绕法治政府建设要求，抓基础、建组织、重学习，依法行政效果初步显现。对照市委全面依法治市委员会2019年度工作要点，现将我局2019年法治建设完成工作情况、存在的问题及下步打算汇报如下：

一、法治建设完成工作情况

1．深入开展法制学习，增强法治意识。

我局组建第二月，即开展整个系统的法治培训和业务培训。重点对医疗保险基金行政检查、行政处罚、行政强制的法律依据、欺诈骗保移交司法的相关规定进行讲解。学习宪法、和与履行职责相关的专门法律知识。规范全市医疗保障行政执法人员行政处罚行为，使行政执法人员切实掌握每一项具体标准，并且能在日常工作中熟练运用，减少和杜绝在行政执法过程中的自我裁量权，提高行政执法水平。

2．多种形式开展法治宣传。

按照“谁主管  谁普法”、“谁执法  谁普法”的原则，一是随时宣传，各业务科室依据科室职责，将宣传融入到平时的执法中、接访中、访谈中，随时随地以宣传引导，先讲解政策再解决问题，形成工作习惯，取得当事人理解和支持；二是利用新闻媒体宣传，举行打击欺诈骗取医保基金宣传月活动启动仪式暨新闻发布会，向社会广泛宣传医保基金监管法律法规、欺诈骗保行为的方式以及举报奖励办法，《襄阳日报》刊登医保基金监管政策法规及答记者问，公布20种欺诈骗保行为和襄阳市医保管理“七不准”，全面详细介绍专项行动情况。

3．建章立制，明晰法治建设责任。　　　　　　　　　　　

组建后，局党组多次专题研究，要求尽快完善制度，明确责任，清晰程序。经过讨论，结合单位职能和实际，组建了法治建设领导专班，制定了局机关法律学习、履行法治建设职责规定、重大行政决策合法性审查、规范性文件合法审查、重大行政处罚案件集体讨论等制度。从组织领导、制度层面，对法治建设职责、重大行政决策、重大行政处罚案件进行了规范和明确，扎牢法治建设的基础。

4．提高依法行政管理质量。

梳理认领市本级监管事项，督办指导县级“互联网＋监管”事项认领梳理工作。市本级认领监管事项4项，其中2项行政检查（对经办机构的行政检查、对医疗保险服务机构的行政检查）、1项行政处罚（对骗取医疗保险基金的行政处罚）、1项行政监管（对用人单位社会保险登记的监管）。加强事中事后监管。按照“双随机  一公开”的要求监管抽查率不低于10％，同时开展对骗取医疗保险基金的监督检查和行政处罚全市共排查定点医药机构500多家。

制定《襄阳市医疗保障“黑名单”管理办法》。为规范襄阳市医疗保障投诉举报管理工作，推动医疗保障基金安全社会共治，加大对医疗保障基金违法违规行为的惩治力度，保障医疗保障基金的安全与完整，维护保障对象的合法权益，结合我市实际，制定印发了《襄阳市医疗保障局投诉举报管理办法（暂行）》。

5．依法监管，保持打击欺诈骗保高压态势。

对于百姓的“救命钱”，我局组建后立即行动，与市卫健委、人社局、公安局、市场监管局等部门联合出台《打击欺诈骗取医保基金专项整治实施方案》、召开新闻发布会、公布举报投诉电话、召开两定机构动员大会、培训稽查队伍，在全市集中开展了打击欺诈骗保宣传月活动，通过暗访检查、重点稽查、交叉检查、专项督查，形成了强大震慑效应。一是对医院职工本院住院情况开展重点稽查工作。为防范医疗机构人员利用工作之便办理虚假住院、挂床住院、虚列收费等欺诈骗保行为，建立动态监管机制，运用大数据比对，把存在多次住院、住院率高等疑点问题的医疗机构纳入重点监管范围。二是加大日常监管力度。截至目前，已对全市51家定点医院进行了现场排查，对全市范围内141家定点门诊和395家定点零售药店进行排查，发现有问题的定点医疗机构70余家，约谈限期整改定点医疗机构60余家，通报批评5家，暂停医疗机构医保服务3家，暂停医保医师医保服务2名，停止医保待遇5人，通过自查自纠医院主动退还违规费用3.1万元；发现有问题的定点零售药店51家，约谈限期整改5家，通报批评23家，暂停服务协议  3家，取消服务协议  20家，共减少医保基金损失41.38万元。三是抓好举报投诉问题稽查处理工作。截至目前，已查处违规案例4起，后续处理工作正在进行中。

6．聘请法律顾问，提高依法行政能力。

克服单位编制少、人员少的困难，固定专人负责单位法治建设，同步按照市委市政府的统一要求，聘请百龙律师事务所执业律师为单位法律顾问，充分介入重大行政决策的讨论制定，全面参与重大行政处罚案件的法制审查，截至目前，出具3份法律意见书。从各项制度出台、行政决策决定的参与，事前进行法律审查，严格控制法律风险。

二、存在的问题

1．执法机构人员严重不足。　

2．执法依据不清晰，定点医药服务协议监管性质不明朗。

三、下一年工作打算

1．深入抓好医保政策的清理规范工作。要对现在依然有效的政策规范进行全面清理，分类就相关政策进行规范完善，确保各项政策既有连续性、又有可操作性。

2．持续开展打击欺诈骗保专项稽查工作。将打击欺诈骗取医保基金行为作为日常监管工作的重点，结合医疗监管过程中发现的主要问题，进一步加大对偏远医疗机构、民营医疗机构以及基层医疗机构的稽查力度，持续保持高压态势。

3．提高违法成本。建立完善医保违规举报制度和奖励办法。开展社会办医诚信体系建设，探索完善“黑名单”制度。

襄阳市医疗保障局

2020年1月14日