2024年，市医疗保障局在法治政府建设工作进程中，始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为根本遵循，深入贯彻习近平法治思想，紧紧围绕建设法治医保这一目标，精心谋划、积极部署。通过加强组织领导、深入学法用法、落实普法责任、优化决策机制、规范执法行为以及推进政务公开等一系列举措，按照市委、市政府关于法治政府建设的工作部署与要求，扎实开展各项工作，积极为襄阳医保事业迈向高质量发展筑牢坚实的法治根基。现将有关情况报告如下：
一、法治政府建设工作开展情况
（一）加强组织领导，明确工作任务重点
局党组高度重视法治政府建设工作，成立以党组书记、局长为组长，党组成员、副局长为副组长的法治建设工作领导小组，充分发挥局党组在推进法治建设中的领导核心作用，落实党政主要负责人作为推进法治建设第一责任人的职责，切实成为推进医疗保障法治建设重要组织者、推动者和实践者。年初制定《2024年度法治工作要点》，建立“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、政策法规科牵头、各业务科室、医保中心参与”的工作机制，做到将依法行政任务与医保业务工作同部署、同落实、同考核，细化推动普法依法治理各项工作整改落实。严格落实第一责任人职责，“一把手”对法治建设工作亲自部署、重大问题亲自解决、重点环节亲自协调、重点任务亲自督办。
（二）注重法治教育，提高法律素养水平
1.开展习近平法治思想学习。局党组带头开展学习习近平法治思想，深刻领悟习近平总书记在二十大报告中关于全面依法治国的重要论述，学习掌握中国特色社会主义法律体系和社会主义核心价值观，牢固树立“四个意识”。特别是核心意识、看齐意识，切实增强贯彻落实党中央关于法治建设重大决策部署的思想自觉和行动自觉，不断提升运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定的能力和水平。
2.健全落实尊法学法各项制度。制定和《领导干部应知应会法律法规个性清单》和《2024年度普法责任清单》。健全领导干部尊法学法制度，坚持干部职工定期学习制度，把宪法、民法典、保密法、安全法等重要法律法规及党内法规学习列入重要学习内容，积极参加法治政府建设和依法行政培训学习和局内组织的学法用法学习，开展常态化的法治教育学习。
3.利用学法用法平台网上学习。组织领导、干部积极进行学法用法平台的网上学习并参加考试，深刻学习领悟习近平总书记关于全面依法治国的重要论述和新时代中国特色社会主义思想，不断提高法治思想和依法行政能力。
（三）推进医保改革，优化政府服务职能
1.推行医保支付方式改革。一是持续推进DIP支付方式改革，与各定点医疗机构协同用力，持续开展业务培训、运行分析、基金结算分析、交叉调研等工作，初步形成了机制健全、保障有力、覆盖全面的DIP付费管理体系，支付方式改革初显成效。全市275家医疗机构全部纳入DIP支付结算，医疗机构覆盖率达到100%，DIP病种覆盖率达到100%，基金覆盖率达到100%，完成三年行动计划的三个全覆盖目标。二是推动新版医保药品目录落地，进一步加强医疗机构药品备案采购管理，规范备案采购行为，指导医疗机构做好用药衔接，2024年全市定点医药机构实行新版目录。三是做好谈判药品管理使用，及时更新定点医疗机构责任医师信息，完善“双通道”管理机制，加强培训和指导，规范诊疗行为，促进合理用药。
2.持续落实药品和耗材集中带量采购。累计落实国家、省级联盟集采药品18批533种、医用耗材24批28种，中选药品和医用耗材平均降幅达60%，实现了化学药、生物药、中成药3大领域全覆盖。主动积极落实带量采购医保资金结余留用政策，向全市58家定点医疗机构拨付结余留用资金1441.8万元，激励医疗机构优先使用中选药品，让改革红利惠及参保群众，保障群众用药可及性。
3.持续推进医保信息化建设工作。全面推进医保信息平台应用工作，积极配合省医保局动态维护贯标编码、结算清单标准化、数据治理等各项信息化建设，实现了医保信息系统互联互通、全面覆盖。持续推广医保电子凭证激活应用，为定点医疗机构配发2219台医保综合业务终端即刷脸设备，全力推进医保电子凭证线下就医全流程应用、医保移动支付和医保电子处方对接工作，二级及以上定点医疗机构接入医保移动支付系统，就医购药医保线上结算22万余次，三级医疗机构移动支付结算占比达30%以上。全市定点医药机构顺利接入智能监管系统，完成全省智能监管平台的上线和使用，个人医保缴费、跨省转移接续、异地就医备案和直接结算等高频项业务实现“掌上办”“网上办”，切实提高医保信息化程度，不断满足参保群众对医保便捷化服务的新要求和新期待，医保服务更加“便民、为民、亲民、暖民”。
4.持续优化医保经办服务。深入推进医保“放管服”改革，推动医保服务标准化、规范化、便民化，为群众提供贴心、暖心服务。健全完善医保经办机构内控制度，医保基金日常审核实行“双岗、双审”，重点岗位实行动态调整，切实降低岗位风险。持续规范经办流程，严格按照省级30项服务事项操作规范和服务时限办理，提高服务能力，月均办件量在2万件以上。与全市4000多家医药机构签订2024年度定点医药机构服务协议，做好“国家医保信息业务平台”基础信息维护，对定点医药机构基本信息实行动态管理，确保所有定点医药机构登记在册。多举措推进异地就医服务便捷度提升，做到能结尽结，实现“10个特殊病种”住院、普通门诊跨省异地就医门诊直接结算、生育医疗费省内直接结算、职工医保结算“省内无异地”。襄阳参保群众省内异地就医直接结算88.27万人次；跨省异地就医直接结算80.03万人次。
（四）科学民主决策，依法依规行政
1.加强规范性文件管理。严格执行规范性文件制定、公布、备案制度。按照规范性文件制定、发布、管理等工作程序，做好依法行政政务公开，规范性文件全部在门户网站公布。将公平竞争审查工作植入到法制审查工作中，实行凡涉及市场主体的文件、合同，在法制审查中一并同步开展公平竞争审查制度，排除存在限制公平竞争的内容，持续优化营商环境。
2.建立健全行政决策机制。全面贯彻落实“三重一大”制度，执行《党组会议议事规则》等行政决策规章制度，成立了行政处罚案件审核委员会，主任委员由主要领导担任。编制市医疗保障局权责清单，规范工作事项和流程，建立法律顾问制度，聘请檀溪律师事务所为我局法律顾问单位，1聘任名通过司法考试在职在编人员为公职律师，为我局重要行政决策、对外合同协议、行政执法等内容提供专业法律服务，夯实依法行政工作基础。通过定期召开局党组会议，集中研讨审议有关重要工作事项。
3.加大打击欺诈骗保力度。构建完善的医保基金监管体系，全力守好人民群众“救命钱”。常态化开展医保基金监管，全年开展日常巡查、飞行检查，针对骨科、血液净化、心血管内科和医疗检查检验、康复理疗等重点领域开展多部门联合检查多次，实现全市定点医药机构现场检查和打击欺诈骗保专项整治全覆盖，检查率100%。全市开展基金监管宣传月活动，建立社会监督员制度，充分发挥社会监督员在监督活动中信息员、监督员、宣传员的作用，建立健全举报奖励制度，公布举报电话，引导公众正确认知和主动参与医保基金监管工作，提高社会各界参与度，切实做医保基金的守护者。
4.推进依法行政信息公开。坚持以公开为常态、以不公开为例外的原则，推进决策公开、执行公开、管理公开、服务公开、结果公开，加强对权力运行的监督。严格落实“双随机、一公开”制度，在网站上及时公布行政处罚决定文书。完善申请政府信息公开办理工作规则，依法答复申请人的政府信息公开请求。推行执法公开，办好政策法规专栏，公布医疗保障法律、法规和规范性文件，并进行动态调整。
5.加强执法队伍建设。开展行政执法能力三年提升行动，执法人员积极参加各类培训，主动接受国家工作人员学法考试平台等网络培训，具有行政执法资格人员26人，行政执法监督资格1人，新增7名人员通过报名审核待考取执法资格证书。通过行政执法能力提升培训、系统内案卷评查等方式，促进行政执法能力不断提升。
二、存在的主要问题和不足
（一）执法队伍力量较为薄弱。由于我局是医疗保障行政执法部门，但人员编制较少，执法队伍力量薄弱，在实际执法工作中，人员不足的问题时常制约着执法工作的全面开展，影响执法效率和执法效果。
（二）依法行政能力有待提高。从事法治工作人员，基本上都为兼职，没有受过系统、专业的法律教育学习,在实际工作中，专业知识储备和业务能力还不能完全适应依法行政工作的高标准要求，在处理复杂的法治事务时存在一定的困难。
（三）普法宣传形式有待丰富。在结合医保职能开展法制宣传方面，力度还需进一步加大。目前的普法宣传教育在广度和深度上存在一定的局限性，针对性和实效性还有待增强，宣传形式较为单一，未能充分满足不同群体对医保法治知识的需求。
三、下一步的工作思路
（一）推进法治医保建设取得新突破。坚持把学习贯彻党的二十大精神作为首要政治任务，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想特别是关于全面依法治国的重要论述，自觉运用习近平法治思想指导法治工作开展。学习贯彻习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，为推进医保工作提供政治保障。
（二）持续加强行政执法人员培训。进一步加强对医保领域法律法规及政策的学习和培训，加强执法文书、执法流程、执法标准等规范化建设，做到依法行政、依法治理。采取“线上+线下”和“走出去、请进来”等多种方式相结合组织开展执法人员培训，不断提升依法行政能力，推进行政执法工作规范化。一是线上依托医保信息平台政策法规库，执法人员可根据个人时间和需求自主选择学习课程，灵活安排学习进度，深入学习法律法规知识和执法业务技能。二是线下邀请法学专家、顾问律师、业务骨干现场授课，交流经验，分享他们的专业知识和实践经验，同时组织执法人员进行经验交流，互相学习借鉴，共同提高执法水平。三是结合全省交叉检查的机会，组织执法人员到其他市州学习先进的执法经验，拓宽视野，汲取有益的做法，不断提升自身的执法能力。
（三）深化智能监管系统应用。不断完善扩充智能监管规则库，强化事前提醒、事中审核、事后监管，构建更多高效管用的大数据模型，用信息化手段打击不法机构“男的当女的”“女的当男的”“没查当查了”“没治当治了”“没住院当住院”等欺诈骗保情形，全方位守护医保基金安全。
（四）强化医保诚信管理。一是坚持监管与服务一体推进，充分发挥提醒、约谈、轻微违法免予处罚等柔性执法手段作用。二是下达行政处罚决定时，同时送达《信用修复告知书》，告知被处罚机构信用修复条件、核销流程、公示期等信息，引导医药机构主体及时纠正失信行为。三是把定点药店相关人员医保支付资格管理情况纳入定点药店绩效考核，与保证金、预付金、医保服务协议续签等挂钩，将医保基金监管延伸到人。
襄阳市医疗保障局
2025年2月25日
