根据省医疗保障局 省公安厅 省卫生健康委《关于印发2021年打击欺诈骗保专项整治行动方案的通知》文件精神，按照中共襄阳市纪委办公室《关于专项整治群众身边腐败和作风问题的工作方案》和省打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组部署，我局于2021年6月开始在全市范围内开展了打击欺诈骗保、打击“三假”、不合理医疗检查专项整治行动，现将相关工作情况通报如下：

一、总体情况

根据国家、省局统一要求，我局联合市公安局、市卫健委印发了《襄阳市2021年打击欺诈骗保、“三假”专项整治行动方案》和《2021年襄阳市打击“三假”和不合理医疗检查专项治理行动实施方案》。于2021年6月16日—6月30日集合了各县（市、区）基金监管人员，抽调各地财务审计人员、计算机信息技术人员、医疗专家和购买的第三方机构专业服务人员130余人，组成12个检查组，在全市范围内开展打击欺诈骗保、打击“三假”、不合理医疗检查专项整治行动。专项整治行动共检查一级以上医疗机构239家，查处违规金额1652.73万元。

二、存在的主要问题

从此次专项检查情况来看，医疗机构不同程度存在不合理诊疗、超标准收费、串换药品耗材和诊疗项目、多计费、分解收费、虚计费、重复收费、自立项目收费、进销存不符等违法违规情况，尤其是不合理收费、串换虚记项目收费、超医保目录限定范围用药现象较为突出。主要违规问题有：

（一）涉及不合理收费问题164条，违规金额725万元。如公立医疗机构不执行诊疗项目政府指导价、诊疗项目分解收费、重复收费、对不能单独收费的耗材进行收费等问题。

（二）涉及串换、虚计项目收费问题38条，违规金额188万元。医疗机构相关工作人员规范使用医保基金观念淡薄，明知故犯。如串换化验项目、康复理疗项目，对无医嘱或患者未进行的检查治疗进行收费。

（三）超医保限制范围用药问题80条，违规金额107万元。大部分医疗机构存在对药品应用指征把握不严的行为，有少数医疗机构甚至存在临床医师、医保办工作人员对医保目录限制性药品政策完全不知晓的情况。

（四）涉及不合理诊疗问题75条，违规金额42万元。如：抗生素使用指征把握不严格、化验项目套餐式检查、重复检查等现象。部分医疗机构对诊疗项目的应用指征把握不严，小病大医、普查普治。

（五）涉及进销存管理不规范问题。多数医疗机构药品、耗材管理不规范，未建立药品、医用耗材进销存管理台账，对药品、耗材违规串换报销。

三、整改要求

对此次专项治理检查中发现的一般违法违规问题按属地管理原则，已将现场检查数据和材料移交各县（市、区）医保部门依法依规进行处理。截至10月底，各县（市、区）医保部门已对存在违规问题的227家医疗机构全部进行了处理，追回医保基金782.3万元，约谈医疗机构231家，约谈人数329人。

市直的五家三级医疗机构：襄阳市中心医院、襄阳市第一人民医院、襄阳市中医医院、解放军联勤保障部队第991医院、襄阳市妇幼保健院违规使用的870余万元医保基金由市局进行处理。现场检查处的问题及数据，五家医院已分别签字确认，具体违规金额会后基金监管科会发给大家。在今天约谈会后3日内，请五家医院必须将违规使用的医保基金退回统筹基金账户，同时报送约谈整改报告。接受约谈的其他7家医院请在11月8日前将约谈整改报告报市局基金监管科。

对专项治理检查及群众举报中，发现涉嫌“三假”违法问题线索，市局已单独建立登记台账，正在会同属地医保部门逐一核查取证，将根据调查结果，严格依法从严从重予以打击，并将处理结果公开曝光，同时移送卫健、公安部门和当地纪委处理。

四、下一步工作

我们将按照襄阳市纪委监委专项整治群众身边腐败和作风工作调度会安排部署，组织各县（市、区）医保局对专项整治行动整改问题及国家、省医保局转办的举报线索核查情况开展“回头看”，对“三假”整治监管相对薄弱的一级以下医药机构进行全覆盖检查，紧盯专项整治工作的关键环节，重点问题，重点区域，严厉打击“三假”等欺诈骗保行为。目前，全市医保部门自查自纠问题38个，发现问题919个，查处问题913个，处罚医疗机构10家，处罚违规人员4人，处罚金额10.833万元。

各定点医疗机构要强化行业自律，进一步完善落实内控管理考核制度，提高依法依规使用医保基金的责任意识，教育引导工作人员构建法纪底线，针对专项整治检查发现的问题，举一反三，规范使用医保基金，有效提升医保基金使用效率。

襄阳市医疗保障局

2021年11月4日