襄阳市人民政府办公室关于印发《襄阳市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》的通知

索引号: 011158671/2023-00353 主题分类: 医疗
发布机构: 襄阳市政府办公室 公开日期: 2022-12-28
标题: 襄阳市人民政府办公室关于印发《襄阳市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》的通知
文号: 襄政办发〔2022〕45号
生效时间: 终止时间: 效力状态: 有效

市人民政府办公室关于印发

襄阳市全面做实基本医疗保险市级统筹

实施方案的通知

各县(市、区)人民政府、开发区管委会,市政府各部门:

《襄阳市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

20221228


襄阳市全面做实基本医疗保险

市级统筹实施方案

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔20205号)精神,全面做实基本医疗保险市级统筹,实现基本医疗保险高质量、可持续发展,根据《省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》(鄂政办发〔202236号)的要求,结合我市实际,制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署,按照制度统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,加快建立基本医疗保险市级统筹制度,为推进省级统筹奠定基础。

二、工作目标

20221231日起,按照“政府主导、维护公平、责任分担”的原则,全面实行基本医疗保险市级统筹(包括职工医保市级统筹和城乡居民医保市级统筹),生育保险市级统筹同步实施,保障参保群众人人享有公平普惠的基本医疗保障服务,确保基金使用安全规范、风险可控。

三、重点任务

(一)统一政策制度。全市范围内,职工基本医疗保险和生育保险执行统一的参保范围、缴费基数、缴费比例、缴费年限、个人账户计入和管理;城乡居民基本医疗保险执行统一的个人缴费标准、财政补助标准;参保人员执行统一的市内就诊程序、异地就医备案手续。

(二)统一待遇标准。全市范围内严格执行医疗保障待遇清单制度。执行统一的普通门诊、门诊慢特病、住院等医保待遇保障范围和标准;执行统一的异地就医待遇;执行全国统一的基本医疗保险药品目录和全省统一的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。

(三)统一基金管理。我市基本医疗保险基金实行统收统支,纳入市级社保基金财政专户(以下简称“市财政专户”)管理,实行收支两条线。职工医保基金和城乡居民医保基金分别建账、分账核算、分别计息、专款专用,不得相互挤占和调剂。

1.统一基本医疗保险基金核算和管理。市级统筹后市财政、医疗保障部门按照社保基金财务制度统一设立科目,实行县(市、区)、开发区明细核算。各县(市、区)、开发区当期结余基金全部纳入市级职工医保基金和城乡居民医保基金,其中80%纳入各县(市、区)、开发区明细核算,20%计入市级统筹共济基金管理。纳入各县(市、区)、开发区明细核算的结余基金可用于弥补当地以后年度的基金缺口。

2.基金统收。自20221231日起,市、县两级税务部门征收的医疗保险费作为市级收入直接缴入本级国库,再划转至市财政专户。中央和省级财政城乡居民基本医疗保险补助资金按规定划入市财政专户。各县(市、区)、开发区本级财政城乡居民基本医疗保险补助资金,于当年8月底前足额划拨至市财政专户。

3.基金统支。医疗保险基金实行总额预算管理。市级医保经办机构设立职工和城乡居民基本医疗保险市级统筹支出户,用于基金拨付县级医保经办机构保留现有职工和城乡居民基本医疗保险支出户,用于待遇支付。襄阳市基本医疗保险按病种分值付费(DIP)办法实施后,全市定点医疗机构的住院费用按新的结算规定及流程执行。

4.基金预决算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,市医疗保障部门会同本级财政、税务部门,根据社会保险基金预算管理有关规定,统一组织编制基金预决算,经市人大批准后执行。基本医疗保险基金要严格按照批准的预算执行,不得随意调整,因特殊情况需要调整的,按社会保险基金预算调整程序经批准后方可执行。实行全程预、决算监督,增强基金预、决算的约束力和严肃性。

5.基金缺口分担机制。一个预算年度内,各县(市、区)、开发区完成年度收支计划的,如当年基金收支相抵出现缺口,先由暂存各县(市、区)、开发区累计基金结余弥补。累计基金结余不足支付的,由县级明细账的基金结余支付,仍不足支付的(医保基金征缴不到位、医保补助资金不到位和医保基金监管不到位的除外),市级财政与县(市、区)、开发区比例分担

(四)统一经办服务。推进医疗保障公共服务标准化、信息化和便捷化建设,实行全市统一的医保业务经办流程和服务规范,执行统一的参保登记、缴费申报、待遇支付、就医管理、费用结算等经办工作流程和服务规范。健全市、县、乡镇(街道)、村(社区)经办管理服务体系,切实为参保人员提供优质便捷高效的政务服务。

(五)统一定点管理。制定统一的定点医药机构协议文本,明确双方权利责任义务,统一定点医药机构协议管理,坚持属地管理协议互认。加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查,建立健全考核评价和动态准入退出机制,严厉打击欺诈骗保行为。

(六)统一信息系统建设。充分依托全省统一的医保信息系统,加强部门间信息共享,实现数据向上集中、服务向下延伸,为统一规范基本政策及经办管理、定点管理、异地就医结算等提供有力支撑。积极开展“互联网医保支付”等新服务模式,推进医疗保障公共服务均等可及。

四、保障措施

(一)加大扩面征缴。完善基本医疗保险征收机制,进一步提高征管效能。各县(市、区)政府、开发区管委会负责本行政区域内基本医疗保险参保和基金征缴工作,全面实施全民参保计划。建立医保、税务、财政、乡村振兴、民政、公安、卫健、残联等相关部门共同参与的信息共享和工作协调机制,推动参保扩面工作向精准管理转变。

(二)实行分级管理。市医疗保障部门负责全市政策制定、政策指导、基金监管。各县(市、区)、开发区医疗保障部门负责本地参保缴费、经办服务、属地监管。市医保服务中心负责市本级职工参保缴费、经办服务以及对县(市、区)、开发区医保经办工作管理和指导。

(三)加强属地监管。按照属地管理原则,各县(市、区)、开发区医疗保障部门负责本地定点医疗机构日常稽核和行政监管,发现违法违规及违反医保服务协议的行为,依法依规及按协议进行处理。

(四)强化风险防控。建立和完善基金风险防控机制,动态监控基金运行情况。各级医保部门要定期对基金收入和支出、参保人员就医及医疗费用等指标进行统计分析,结合基金预算和年度总额付费方案,开展基金运行预测预警分析,发现问题及时采取应对措施,化解基金风险,确保基金安全。

五、工作安排

(一)前期准备。202212月底前,各县(市、区)、开发区核实基本医疗保险参保人员数据库,对历年基金征缴和待遇支付资料进行分类归档;对历年应结未结的医疗保险费用,应支未支款项及时进行拨付和财务处理,结算到位;对暂收、暂付款、财政补助到位情况进行全面清理,确保收入户、支出户、财政专户基金账账相符、账表相符。清理完成后,对基金余额账户进行封存。

(二)基金审计。全市按规定完成医保基金结余及所涉债权债务等全面清理审计。县(市、区)、开发区财政部门、医保经办机构在基金审计结束前,不得以暂付、借支医疗费等名义擅自动用或挪用基本医疗保险基金。审计结束,经确认后,市级统筹前的累计基金结余暂存放在县(市、区)、开发区财政社保基金专户,由市级统一管理和调度使用,未经市医疗保障、财政部门批准不得动用。市级统筹前的历史遗留问题,各地政府要妥善处理,不得将统筹前的债务和缺口带到新的市级统筹制度中。

(三)统收统支。20221231日起,我市基本医疗保险基金实行统收统支,具体管理办法由市医疗保障局会同相关部门另行制定。

六、组织实施

(一)加强组织领导。全面做实基本医疗保险市级统筹是深化医疗保障制度改革的重要内容,关系广大参保人员切身利益。成立襄阳市全面做实基本医疗保险市级统筹领导小组,领导小组各成员要充分认识做实基本医疗保险市级统筹的重要性和紧迫性,切实提高政治站位,强化组织领导,压实工作责任,将基本医疗保险各项任务纳入当地政府年度目标考核,确保基本医疗保险市级统筹各项政策措施落实到位。

(二)明确部门职责。医疗保障部门牵头负责组织基本医疗保险市级统筹工作实施;财政部门负责落实财政补助政策,会同相关部门做好医保基金监督管理工作;税务部门负责做好基本医疗保险费的征收管理工作;人民银行国库部门负责医疗保险费的收纳入库和划转工作;卫生健康部门负责做好医疗机构综合监管工作,更好地为参保人员提供优质医疗卫生服务;审计部门负责做好基本医疗保险基金的审计工作。各级各相关部门要积极主动作为,形成工作合力,确保基本医疗保险市级统筹顺利实施。

(三)建立沟通协调机制。各县(市、区)政府、开发区管委会和相关部门要按照职责分工,协同配合,共同做好基本医疗保险市级统筹组织实施工作。加强信息沟通,充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新媒体作用,加强政策正面宣传和舆论引导,及时回应群众关切,确保我市基本医疗保险市级统筹工作顺利进行。

本实施方案自20221231日起施行。此前发布的文件与本方案不一致的,以本方案为准。国家、省出台新规定的,从其规定。