市医疗保障局 市财政局

关于印发《襄阳市基本医疗保险按病种

分值付费（DIP）实施办法》的通知

各县（市、区）医疗保障局、财政局，高新社保中心、东津新区政务服务中心，市医疗保障服务中心，各有关定点医疗机构：

现将《襄阳市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）实施办法》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

襄阳市医疗保障局 襄阳市财政局

2023年11月10日

襄阳市基本医疗保险

按病种分值付费（DIP）实施办法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善医疗保险支付制度，不断规范医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，提升医保精细化管理服务水平，切实保障参保人员合法权益，根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》（医保办发〔2020〕45号）《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号）《湖北省医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动方案的通知》（鄂医保发〔2021〕71号）等文件精神，结合襄阳市实际，制定本办法。

第二条 我市实施按病种分值付费（以下简称“DIP”）坚持“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”原则，引导定点医疗机构规范医疗服务行为，控制不合理费用，发挥医保支付杠杆作用，促进医疗、医药资源合理配置。

第三条 本办法适用于襄阳市统筹区内医保定点医疗机构发生的应由基本医疗保险统筹基金支付的住院费用结算（含生育住院），包括职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。住院康复治疗和住院45天以上（含45天）精神类疾病住院费用按床日分值实行DIP付费管理。

第四条 我市基本医疗保险参保人员在本市定点医疗机构住院发生的医疗费用，在全市范围内，实行统一待遇政策、统一病种目录库、统一病种分组及计算分值、统一经办流程等管理。

第五条 本办法是医疗保障经办机构对本市定点医疗机构申报的住院医疗费用进行支付管理的政策依据，参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用待遇标准，按本市职工医保和居民医保政策规定执行。

第二章 总额预算

第六条 按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，根据基本医疗保险基金收入、支出情况，综合考虑物价水平、参保人员医疗消费行为、政策调整等因素编制预算。医疗保障经办机构按属地管理的原则，在年初对职工医保统筹基金和居民医保统筹基金编制年度基金收支预算，并按险种分别提取DIP付费预算总额的2%作为风险调节金，用于年末清算。

第七条 DIP付费预算总额，是指可用于全市定点医疗机构每年度进行DIP结算的统筹基金支付总额。医疗保障经办机构以当年职工医保统筹基金和居民医保统筹基金预算收入为基础，在预留不纳入DIP付费的医疗费用支出项目后，剩余部分为当年DIP付费预算总额。职工医保和居民医保年度DIP付费预算总额分别确定。

职工医保年度DIP付费预算总额：以当年度职工医保统筹基金预算支出为控制总额，减去普通门诊统筹支出（含急诊抢救支出）、门诊慢特病支出（含单独支付药品）、异地就医支出、生育门诊和生育津贴待遇支出、药品耗材集采结余留用等金额后，剩余部分为当年度职工医保DIP付费预算总额。

居民医保年度DIP付费预算总额：以年度居民医保统筹基金预算支出为控制总额，减去普通门诊统筹支出（含普通高血压、糖尿病门诊）、门诊慢特病支出（含单独支付药品）、异地就医支出、居民大病支出、药品耗材集采结余留用等金额后，剩余部分为当年度居民医保DIP付费预算总额。

第八条 因突发重大公共卫生事件、医保重大政策调整等客观因素，造成实际发生的住院医疗费用应由统筹基金支付部分与DIP年度预算总额差额过大时，由市医疗保障部门提出方案，按程序申请对支出预算进行调整。突发公共卫生事件应急处置期间，国家、省、市对医疗费用支付方式另有规定的，按其规定执行。

第三章 病种目录库

第九条 DIP目录库。根据国家DIP技术规范，采集全市前三年定点医疗机构住院数据进行聚类分组形成襄阳市本地DIP目录库。目录库以主目录为基础、以辅助目录为修正，共同构建既能反映疾病共性特征又能兼顾个体差异的客观体系。

第十条 主目录。主目录是基于历史数据，以“疾病诊断+治疗方式”进行聚类形成的病种分组，包括核心病种与综合病种。其中例数15例及以上的病种组合形成核心病种；例数15例以下的，按照保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术4个维度重新聚类形成综合病种。

第十一条 根据支付政策确定床日病种；从主目录的核心病种中，遴选出基层病种、中医优势病种：

（一）床日病种为住院康复治疗和住院45天以上（含45天）精神类疾病；

（二）基层病种为技术难度低、住院费用低、适宜基层医疗机构开展诊疗的多发病、常见病；

（三）中医优势病种为开展中医特色诊疗、治疗路径清晰、中医治疗为主的病种。

第十二条 辅助目录。在主目录病种分组基础上，建立反映疾病严重程度的辅助目录：

疾病严重程度辅助目录，是基于并发症、年龄等因素按疾病严重程度对病种分组进行细化分型，设置疾病严重程度辅助目录系数来校正病种分值。疾病严重程度辅助目录包括：CCI指数、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种以及年龄特征病种5类辅助目录。

第四章 病种基础分值及调节系数

第十三条 病种基础分值（RWi)。用于综合反映各DIP病种的病情严重程度和诊治消耗医疗资源的情况，按照该病种组合内所有病例次均费用与全市所有病例次均费用的比值来确定，其计算公式如下：

非床日病种基础分值：RWi非床日病种=(mi÷M)×lOO0。

床日病种基础分值：RWi床日病种=(mi÷该病种平均住院天数÷M)×lOO0。

其中：mi为该病种组合内所有病例次均费用；M为全市所有病例次均费用。

为综合反映历年疾病及费用的发展趋势，次均费用均以近3年的往期数据按照1:2:7的加权形式计算该费用均值。

第十四条 疾病严重程度辅助目录系数（C1）。根据辅助目录及历史费用数据，测算出按照疾病严重程度设置的病种分值辅助校正系数，即疾病严重程度辅助目录系数。计算公式如下：

C1 = 该病种辅助目录分型下所有病例次均费用÷全市该病种所有病例次均费用。

第十五条 病种医疗机构等级系数（C2）。根据各定点医疗机构等级、历史数据等因素，测算出用于反映不同等级医疗机构同一DIP病种费用差异性的病种分值辅助校正系数，即病种医疗机构等级系数。病种医疗机构等级系数计算公式如下：

C2 = 该病种同级定点医疗机构所有住院病例次均费用÷全市该病种所有住院病例次均费用。

第十六条 费用偏差校正系数（C3)。对于实际发生的住院医疗费用，在该病种上年度同级别医疗机构次均费用的50％-200％之外的病例，进行支付标准的调整。

1.对于住院费用低于该病种上年度同级别定点医疗机构次均费用50％的病例，设置费用超低校正系数C3ⅰ，计算公式如下：

C3ⅰ=该病例住院费用÷该病种上年度同级别定点医疗机构次均费用；

2.对于住院费用高于该病种上年度同级别定点医疗机构次均费用200％的病例，设置费用超高校正系数C3ⅱ，计算公式如下：

C3ⅱ= (该病例住院费用÷该病种上年度同级别定点医疗机构次均费用-2)+1。

第十七条 临床重点专科加权系数（C4）。通过卫健行政部门或中医药管理行政部门认定的市级以上的临床重点专科，按照国家级2%、省级1%分别设置临床重点专科加权系数。

第五章 医疗机构病种分值计算

第十八条 正常费用病例病种分值（RW正常费用病例)。

正常费用病例指该病例实际发生的住院医疗费用，在该病种上年度同级别医疗机构次均费用的50％-200％之间的，其分值计算公式如下：

RW正常费用病例= RWi×C1×C2×(1+C4)。其中：RWi为该病种基础分值；C1为疾病严重程度辅助目录系数（未设置辅助分型的病种C1值等于1)；C2为病种医疗机构等级系数；C4为临床重点专科加权系数，若该病例出院科别不为国家级/省级临床重点专科时，C4值为0。

第十九条 费用偏差病例病种分值（RW费用偏差病例)。

费用偏差病例指该病例实际发生的住院医疗费用，在该病种上年度同级别医疗机构次均费用的50％-200％之外的，其分值计算公式如下：

RW费用偏差病例= RWi×C1×C2×C3×(1+C4)。其中：C3为费用偏差校正系数，包括费用超低校正系数C3ⅰ、费用超高校正系数C3ⅱ。

第二十条 特殊病种的分值计算。

根据一定规则遴选的床日病种、基层病种、中医优势病种，其采取特殊方式计算病种分值。

（一）床日病种分值（RW床日病种)

床日病种按住院日均费用测算床日分值。其床日分值根据全市该病种病例日均费用与全市所有病例次均费用的比值来确定。床日病种不执行疾病严重程度辅助目录系数（C1），执行病种医疗机构等级系数（C2）、费用偏差校正系数（C3)、临床重点专科加权系数（C4）调节，其病种分值计算公式为：

RW床日病种=RWi床日病种×该病例住院天数×C2×C3×(1+C4)。

（二）基层病种分值（RW基层病种）

基层病种执行费用偏差校正系数（C3)，不执行疾病严重程度辅助目录系数（C1）、病种医疗机构等级系数（C2）、临床重点专科加权系数（C4）调节，其病种分值计算公式为：

RW基层病种= RWi×C3。

（三）中医优势病种分值（RW中医优势病种）

中医优势病种分值给予2%的中医扶持奖励，执行疾病严重程度辅助目录系数（C1）、病种医疗机构等级系数（C2）、费用偏差校正系数（C3)、临床重点专科加权系数（C4）调节，其病种分值计算公式为：

RW中医优势病种=RWi×C1×C2×C3×(1＋C4)×(1＋2%)。

第二十一条 未入组病例分值（RW未入组病例)。

定点医疗机构上传的病例中，无对应病种分组的，其病种分值计算公式为：

RW未入组病例=(该病例实际发生的住院费用÷全市所有病例次均费用)×1000×90%。

第二十二条 特殊病例分值（RW特殊病例)。

对于医疗机构收治的急危重症、费用偏差较大、ICU住院天数较长或者运用新技术新项目等特殊情况的病例（原则上未入组病例不纳入特殊病例），定点医疗机构可向医疗保障经办机构提出申请，由医疗保障经办机构组织专家评议，对该特殊病例重新核定分值，不再按上述分值计算。申请特殊病例评议数量原则上不超过该医疗机构当年DIP付费结算总人次的3‰（计算结果取整，不足1例的按1例计算）。申请特殊病例需符合以下条件之一：

（一）该病例住院天数大于该医疗机构上年平均住院天数5倍以上或该病例住院费用高于该病种上年度同级别医疗机构次均费用5倍以上；

（二）该病例的监护病房床位使用天数占住院总天数的60％及以上；

（三）运用创新医疗技术（是指3年内获得国家、省自然科学奖、技术发明奖、科学技术进步奖的医疗技术或治疗手段）或经市DIP专家评审认定的临床高新、特色技术病例；

（四）市医疗保障经办机构核准可申请特殊病例评议的其他情况。

第二十三条 医疗机构病种结算分值，按上述类别进行合计。其计算公式如下：

医疗机构结算分值=∑(RW正常费用病例)+∑(RW费用偏差病例)+∑(RW床日病种)+∑(RW基层病种)+∑(RW中医优势病种)+∑(RW未入组病例)+∑(RW特殊病例)。

第二十四条 病种目录库及分值标准实行动态调整，原则上每年调整一次。

第六章 预结算与清算

第二十五条 医保结算清单数据上传。定点医疗机构应在患者出院结算后15日内完成病案数据审核、质控，并准确无误地将“医疗保障基金结算清单”数据上传至医疗保障信息平台。医疗保障经办机构应对“医疗保障基金结算清单”数据进行审核，并将结果反馈给医疗机构。需重新上传“医疗保障基金结算清单”的，医疗机构在7日内完成。

第二十六条 医疗保障经办机构按照“月预结算、年度清算”的方式，对参保人在定点医疗机构发生的纳入DIP结算范围的住院费用，与定点医疗机构进行结算。

第二十七条 月预结算。以当月预算DIP可支配统筹基金为基数，根据各个医疗机构结算分值、点值计算月预结算金额，按月预结算金额的90%进行拨付。当医疗机构DIP月预结算金额的90%超过医疗机构月度DIP付费病例实际发生基本医疗保险统筹记账费用时，按实际发生基本医疗保险统筹记账费用支付。计算公式如下：

月预结算点值=(月度预算统筹基金+月度个人负担费用+月度其它医疗保障费用支付额)÷∑(全市医疗机构结算分值)；

医疗机构DIP月预结算金额=医疗机构结算分值×月预结算点值 - 月度个人负担费用 - 月度其它医疗保障费用支付额 - 月度违规扣减费用。

第二十八条 结算点值。按照全市职工医保或居民医保年度统筹基金实收减去异地就医等非DIP结算统筹基金支出后，计算年度DIP付费统筹基金总额。但年度DIP付费统筹基金总额不超过当年DIP付费病例实际发生基本医疗保险统筹费用110%。结算点值计算公式如下：

结算点值=(年度DIP付费统筹基金总额＋年度个人负担费用总额＋年度其它医疗保障费用支付额)÷∑(全市医疗机构结算分值)。

其中，年度DIP付费统筹基金总额=全市职工医保或居民医保年度统筹基金实收－异地就医等非DIP结算统筹基金支出。

第二十九条 年度预清算。各定点医疗机构DIP年度预清算总额分险种按以下公式计算：

医疗机构DIP年度预清算总额=医疗机构年度结算总分值×结算点值－年度个人负担费用总额－年度其它医疗保障费用支付额。

第三十条 年度清算。医疗保障经办机构分险种（职工医保、居民医保）对定点医疗机构进行年度清算。清算年度为每年1月1日至当年12月31日，期间完成DIP结算申报、审核等住院病例纳入相应年度清算。

第三十一条 建立“结余留用、合理超支分担”机制。年度清算时，将各医疗机构年度DIP付费病例实际发生基本医疗保险统筹记账费用与DIP年度预清算总额进行比较，结余的适当留用，超支的按比例分担。具体清算办法如下：

（1）医疗机构年度DIP付费病例实际发生基本医疗保险统筹记账费用低于DIP年度预清算总额有结余的，按实际发生基本医疗保险统筹记账费用的110%清算，但不超过医疗机构DIP年度预清算总额。

（2）医疗机构年度DIP付费病例实际发生基本医疗保险统筹记账费用高于DIP年度预清算总额的，按医疗机构DIP年度预清算总额加上超支费用的50%清算，但不超过医疗机构DIP年度预清算总额的105%。

（3）定点医疗机构年度DIP结算10人次以下的，按医疗机构DIP年度预清算总额支付。

第三十二条 清算拨付。各医疗保障经办机构于次年2月底前将DIP清算数据反馈给定点医疗机构核对，并于次年3月31日前完成年度清算费用拨付。

各定点医疗机构DIP年度清算拨付费用=医疗机构DIP年度清算总额 - 月度预付金额 - 年度违规扣减费用。

第三十三条 资金退还。定点医疗机构DIP年度清算拨付金额小于0元时，医疗机构应将相应费用退还至医保基金账户，或由医疗保障经办机构从月结算应付款中扣除。年度清算由医疗机构承担的费用，不得做医保欠费处理。

第七章 监督与管理

第三十四条规范管理。各医疗保障经办机构要将DIP付费纳入医保协议内容，制定医疗保障经办管理规程，明确DIP数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付等办理流程。各定点医疗机构应建立与DIP支付方式改革相配套的管理制度，并规范药品使用、诊疗及收费行为，提高医疗服务质量，引导患者合理就医。

第三十五条 考核评价。医疗保障经办机构将定点医疗机构DIP付费执行情况纳入协议管理和绩效考核。

第三十六条 违规处罚。对定点医疗机构高套分值、诊断升级、分解住院、低标入院、挂床住院、转嫁医疗费用、推诿患者、医疗服务不足等违规行为，视情节严重程度按相关规定处理。

第八章 附 则

第三十七条 各地医疗保障经办机构应建立与定点医疗机构协商谈判机制，对DIP付费运行中遇到的问题通过双方谈判和磋商妥善解决。遇重大问题及时向市医疗保障部门报告。

第三十八条 省外、市外参保人员在我市定点医疗机构发生的医疗费用和我市参保人员市外就医费用结算，按国家、省、市有关规定执行。

第三十九条 本办法自发文之日起执行，有效期五年，由襄阳市医疗保障局负责解释。

附件：襄阳市DIP病种目录库（2023年版）