各县（市、区）人民政府、开发区管委会，市政府各部门：

现将《襄阳市职工基本医疗保险实施办法》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

2024年3月27日

襄阳市职工基本医疗保险实施办法

第一章 总  则

第一条 为进一步完善我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，规范医疗保险管理，保障职工医保参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《湖北省医疗保障局湖北省财政厅关于印发湖北省落实医疗保障待遇清单制度实施方案的通知》（鄂医保发〔2021〕63号）等有关法律法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本市内的用人单位及其职工、灵活就业人员和退休人员的职工医保参保缴费、医保待遇、结算管理、保障实施等适用本办法。

第三条 职工医保实行市级统筹、属地管理、分级负责。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，筹资标准、待遇保障水平应当与我市经济社会发展水平相适应。

第二章 参保缴费

第四条 职工应当参加职工医保，由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

第五条 用人单位应当自成立之日起30日内向当地医保经办机构申请办理单位参保登记。用人单位应当自用工之日起30日内为职工办理参保登记，按月申报核定，并依法按时足额缴纳职工医保费。

第六条 职工医保（含生育保险）缴费基数：缴费基数按照相应医保年度“保底封顶”原则确定，在职职工缴费基数以本人上年度月平均工资为基准，职工没有上年度月平均工资的，以本年度月平均工资作为缴费基数；没有本年度月平均工资的，以当月工资作为缴费基数。用人单位以本单位职工缴费基数之和作为缴费基数。

第七条 职工医保（含生育保险）缴费费率：用人单位按职工缴费基数的8.5%（含生育保险缴费费率0.5%）缴纳，职工本人按个人缴费基数的2%缴纳；灵活就业人员可按10%费率（统账结合方式）或8%费率（单建统筹方式）参保缴费。

第八条 随用人单位参加职工医保的在职职工和以统账结合方式参加职工医保的灵活就业人员，个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%；以单建统筹方式参加职工医保的人员，不计入个人账户；退休人员个人账户由职工医保基金按定额划入，划入标准为每人每月95元。

第九条 职工医保实行缴费年限制，最低缴费年限（含实际缴费年限和视同缴费年限）为男职工30周年、女职工25周年，且本地最低实际缴费年限为15周年。

职工医保参保人员达到法定退休年龄或批准退休时，若未达到最低缴费年限规定的，需补足年限费用，参保人员可选择一次性补缴或按月补缴。

第十条 用人单位或个人申请补缴医保费的，按当前年度缴费基数和费率核定补缴。

第十一条 失业人员在领取失业保险金期间，由失业保险经办机构在同级医保经办机构为其办理职工医保参保手续，缴纳职工医保费。

第十二条 职工跨统筹地区就业的，其职工医保关系随本人转移，缴费年限累计计算。

第三章 医保待遇

第十三条 参保职工从参保缴费次月开始享受医保待遇；参保暂停或终止缴费的，从次月停止享受医保待遇。

第十四条 灵活就业人员首次参加职工医保的，按规定连续缴费满6个月后，从第7个月开始享受医保待遇。

第十五条 职工医保参保人员按规定享受职工医保待遇和个人账户待遇。职工医保待遇包括普通门诊、门诊慢性病和特殊疾病（以下简称门诊慢特病）以及住院待遇。职工医保参保人员同步享受职工大额医疗费用补助待遇。职工医保参保人员在定点医药机构普通门诊就医和按照门诊慢特病规定就医的，符合规定的医疗费用，医保基金支付按照我市相关规定执行。

第十六条 职工医保参保人员在定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按下列规定支付：

（一）起付标准。一级、二级、三级医疗机构医保基金起付标准分别为200元、500元、1200元。

（二）报销比例。职工医保参保人员在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保基金按比例支付：一级医疗机构报销92%，二级医疗机构报销90%，三级医疗机构报销82%。

（三）异地就医。省内异地就医起付标准、报销比例等医保报销待遇与本地就诊医疗机构相同。跨省异地长期居住类人员办理就医备案后，其省外住院起付标准、报销比例与本地就诊医疗机构相同；办理省外转诊和临时外出急诊住院的，其住院费用报销比例与本地同等级医疗机构下降5个百分点；其他临时外出跨省异地住院的，其住院费用报销比例下降10个百分点。

第十七条 职工医保费用结算年度为每年7月1日至次年6月30日（普通门诊医保费用结算年度为每年1月1日至12月31日）。一个结算年度内，职工医保基金累计最高支付限额为20万元，职工大额医疗费用补助最高支付限额为35万元。

第四章 结算管理

第十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用，按照规定从职工医保基金中支付。

第十九条 下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，依法向第三人追偿。

第二十条 职工医保医疗服务实行定点管理。医疗保障经办机构按照全市统一的医疗保障定点管理规定，将职工医保医疗服务纳入服务协议。

第二十一条 职工医保参保人员凭本人医保电子凭证或社会保障卡在定点医药机构就医购药，发生的符合规定的医疗费用通过医疗保障信息系统直接结算。应由个人负担的部分，由个人与定点医药机构结算；应由职工医保基金支付的部分，由医疗保障经办机构与定点医药机构结算。

第二十二条 加强医保基金预算管理，实施按病种分值付费（DIP）、按人头付费、按床日付费、按项目付费等多元复合式医保支付方式改革。

第五章 保障实施

第二十三条 用人单位、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员、职工医保参保人员违反本办法规定的，由医疗保障行政部门及相关部门依法依规处理。

第二十四条 各县（市）、襄州区人民政府负责组织做好本地职工参保核定、基金征缴、政策落实和经办服务等工作，确保基金安全运行和收支平衡。

第二十五条 人社、发改、公安、民政、财政、卫健、审计、税务等部门根据各自职能，配合做好职工医保相关工作。

第六章 附  则

第二十六条 原改制（破产）企、事业单位的退休职工（含内退）参照本实施办法执行。

第二十七条 本办法由市医疗保障局负责解释。

第二十八条 本办法自2024年7月1日起施行，有效期5年。原《市人民政府办公室关于印发襄阳市职工基本医疗保险生育保险实施办法的通知》（襄政办发〔2018〕37号）同时废止。国家和省有新规定的，从其规定。

襄阳市人民政府办公室 2024年3月27日印发