各县（市、区）医疗保障局，高新区社保中心、东津新区政务服务中心，市医疗保障服务中心，各定点医药机构：

现将《襄阳市医疗保障定点医疗机构和零售药店绩效考核办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

襄阳市医疗保障局

2025年5月14日

（此件公开发布）

襄阳市医疗保障定点医疗机构

和零售药店绩效考核办法

第一条  为加强我市医疗机构和零售药店医疗保障定点管理，规范医疗保障服务行为，完善激励约束机制，提高医保基金使用效率，保障参保人合法权益，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），结合工作实际，制定本办法。

第二条  医保部门根据医疗保障服务协议（以下称“医保协议”），按照绩效标准对医疗保障定点医疗机构和定点零售药店（以下称“两定机构”）为参保人提供各类医疗保障服务的质量和效果、服务协议履行等情况进行考核评价。

第三条  两定机构绩效考核按照属地管理原则、实行分级负责。市医保局负责全市两定机构绩效考核工作的指导和监督；市医保服务中心负责制定年度考核实施方案，同时负责市区8家三级定点医疗机构和3家定点连锁药店的考核；各县（市、区）医保部门负责本辖区内两定机构的考核。

第四条  两定机构绩效考核按自然年度进行，市医保服务中心根据实际情况确定具体考核指标及实施方案，并根据年度重点工作每年予以动态调整。在征求两定机构意见后，原则上于每年3月底前确定当年考核指标，报市医保局审批备案后挂网公示并予以实施。

第五条  医保经办机构根据当年考核指标及实施方案进行两定机构年度考核，原则上于次年3月底前确定辖区内两定机构考核等次，经同级医保行政部门同意，报市医保服务中心审核汇总后统一报市医保局备案并予以公示。

第六条  考核以指标量化激励累加评分的方式进行，基本服务标准分与增加服务加分相结合，实行1+N百分制评分，得分累加计算，最后得分（百分制）=实际得分/总标准分（具体由市医保服务中心制定）。

其中，基本服务项目标准分为100分，N包括慢特病服务（20分）、住院服务（50分）和异地就医服务（10分）。

第七条  考核评价方式采取无接触式，实行平时考核和年终考核相结合，并按以下程序进行：

（一）平时考核。由医保经办机构按考核评分内容，定期统计、汇总相关数据指标，按季度通报平时考核情况，督促两定机构规范管理。

（二）年终考评。医保经办机构组织考评，统计各两定机构年度考核指标数据并按评分标准进行评分。

（三）结果反馈。医保经办机构将综合评分结果向两定机构反馈。两定机构对评分有异议的，于5日内以书面形式向辖区内医保经办机构反馈，并同步提供相关印证资料。

第八条  根据得分，两定机构年度考核评定为甲等、乙等、丙等三个等次。得分80分及以上的为甲等；60分及以上的为乙等；60分以下的为丙等。

第九条  年度考核结果与两定机构质量保证金清算、费用超支分担和医保协议续签挂钩。

（一）质量保证金额度

按照两定机构发生的全市年度基本医疗保险基金发生费用（含医保个人账户支付费用）的5%作为质量保证金额度，月度结算时不予扣减，年度考核后集中清算。

（二）质量保证金清算

次年第一季度考核完成后，核算全年质量保证金额度，根据考核结果，以考核次月的月应支付费用进行抵扣，或由两定机构将抵扣费用缴至医保基金账户。考核为甲等的，质量保证金全额支付，不予抵扣；考核为乙等的，质量保证金部分支付，具体支付金额按考核得分占比计算（质量保证金支付金额=该两定机构基本医保基金发生费用<含医保个人账户支付费用>×5%×考核得分/100）；考核为丙等的，质量保证金不予支付，全额抵扣。

（三）扣减的质量保证金使用

扣减的质量保证金根据当年清算实际情况用于考核为甲等两定机构的费用补偿，由各经办机构根据本地考核为甲等的两定机构年度医保统筹基金发生费用占比进行分配。

（四）考核结果运用

年度考核为丙等的两定机构，暂停医保服务并限期整改；开展有住院医疗服务的定点医疗机构，DIP清算时其结余或超支费用，医保基金不予支付。连续两年考核为丙等的，解除医保协议。

根据年度考核情况，医保经办机构要针对性加大对考核为低等次机构、普遍扣分项目等日常监督检查频次和力度，督促两定机构提升医药服务水平。

第十条  加强对两定机构平时考核预警，年中因故解除医保协议的，结算应支付费用时，预扣质量保证金。新增定点机构和新开展的医保服务项目，履行医保协议时间不满６个月的，不纳入当年绩效考核范围。

第十一条  医保经办机构要及时将辖区内解除医保协议的两定机构报同级医保行政部门备案，市医保服务中心统一汇总后在局官网上予以公示；同时及时指导、督促辖区被暂停、中止、解除医保协议的两定机构在机构醒目位置张贴相应公告，维护参保人知情权。

第十二条  绩效考核工作遵循“公平、公正、公开”的原则，科学、真实反映两定机构的实际情况。各地医保部门及相关工作人员要严格考核纪律，不得随意更改、调整，确保考核数据和考核结果真实、客观。

第十三条  本办法由市医保局负责解释，自发文之日起执行，有效期为5年。