各县（市、区）医疗保障局，高新区社保中心、东津新区政务服务中心，市医疗保障服务中心，各定点医药机构：

为进一步推进我市基本医疗保险支付方式改革，完善门诊医疗费用结算管理，坚持“保治病、保基本、保刚性支出”原则，优化医保统筹基金支出结构，更好保障参保人员各项医保待遇，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》和《襄阳市城乡居民基本医疗保险实施办法》等文件精神，结合我市实际，经研究，决定在全市实施基本医疗保险门诊统筹基金总额预算管理。

一、适用范围

门诊统筹基金总额预算实行属地管理、分别核算，适用于全市辖区内所有定点医药机构职工医保、城乡居民医保门诊统筹基金（包括普通门诊、慢特病门诊，不含特药门诊等）的结算。各县市参保人员在县域外、襄阳市域内医药机构发生的门诊统筹费用按所在地医保年度清算标准（年度支付系数）结算。襄阳市区（含襄州区）统一核算职工和居民医保门诊统筹年度清算标准。

二、年度总额预算

（一）按险种和就诊类别实施总额预算。职工医保和城乡居民医保普通门诊、慢特病门诊分别按自然年度实行预算管理，基金互不挤占，分开结算。

（二）年度预算总额的确定。各地根据职工医保、城乡居民医保当年基金收入预算（年终清算时按实际收入计算）、上年度门诊统筹基金支出占比等情况确定年度职工、居民医保门诊医疗费用预算总额标准。各地可按照《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》精神，单独确定零售药店预算总额。

计算公式：

1.职工医保：

普通门诊统筹基金支出预算总额＝当年基金收入预算×普通门诊统筹基金支出占比；

慢特病门诊统筹基金支出预算总额＝当年基金收入预算×慢特病门诊统筹基金支出占比。

2.城乡居民医保：

普通门诊统筹基金支出预算总额＝本年度门诊签约总人数×72元（城乡居民医保普通门诊统筹资金按签约人数每人每月6元标准执行）；

慢特病门诊基金支出预算总额＝当年基金收入预算×慢特病门诊统筹基金支出占比。

门诊统筹基金支出占比和浮动比例原则上全市统一（具体标准附后），各地于每年3月底前将本地执行占比报襄阳市医保局。

三、月预结算

各地医保经办机构按月与各定点医药机构进行月预结算，月预结算按定点医药机构当月门诊统筹发生费用拨付，但不超过其上年度门诊统筹平均月清算金额（即年度清算总额/12个月）。

四、年度清算

按照“超支分担、节余留用”原则开展年度清算，各地于每年1月完成上年度门诊统筹基金年度清算，并按以下规则与定点医药机构清算：

（一）职工医保

1.普通门诊。定点医药机构年度普通门诊统筹清算费用＝定点医药机构本年度普通门诊统筹发生费用×年度支付系数（按医药机构所在地系数执行，年度支付系数大于1.05时，按1.05计算）。

年度支付系数=（年度职工医保普通门诊统筹基金预算总额-异地就医等非总额预算支出）÷本年度总额预算医药机构普通门诊统筹实际发生费用总额。

2.慢特病门诊。定点医药机构年度慢特病门诊统筹清算费用＝定点医药机构本年度慢特病门诊统筹发生金额×年度支付系数（按医药机构所在地系数执行，年度支付系数大于1.05时，按1.05计算）。

年度支付系数=（年度职工医保慢特病门诊统筹基金预算总额-异地就医、DIP付费等非总额预算支出）÷本年度总额预算医药机构慢特病门诊统筹实际发生费用总额。

（二）城乡居民医保

1.普通门诊。根据《襄阳市城乡居民基本医疗保险实施办法》，实际发生医保门诊统筹费用低于年度预算总额的，其结余费用60%留用（实际发生医保门诊统筹费用低于年度预算总额60%的，结余费用全部收回）；实际发生医保门诊统筹费用高于年度预算总额的，其超支部分费用医保门诊统筹基金按30%比例分担（门诊统筹基金总额不足的相应降低分担比例）。

2.慢特病门诊。定点医药机构年度慢特病门诊统筹清算费用＝定点医药机构本年度慢特病门诊统筹发生金额×年度支付系数（按医药机构所在地系数执行，年度支付系数大于1.05时，按1.05计算）。

年度支付系数=（年度城乡居民医保慢特病门诊统筹基金预算总额-异地就医、DIP付费等非总额预算支出）÷本年度总额预算医药机构慢特病门诊统筹实际发生费用总额。

（三）激励机制

各地按门诊统筹年度预算总额的5%预留调节金，用于对费用合理、规范经营、执行药耗招采和零差价等进行激励，年度清算时对符合下列条件的医药机构给予倾斜：

1.门诊统筹费用增长率（与近三年平均水平相比）较低或负增长的；

2.执行药耗招采政策和“零加成”较好的；

3.电子处方流转率或结算率达到标准的。

激励实施办法另行明确。

五、其他事项

（一）落实费用结算。各地要认真落实总额预算管理，按规定向医药机构划拨费用，严格落实年度清算，并将总额预算运行情况向医药机构进行通报。

（二）实行动态分析。各地应对辖区内定点医药机构门诊医疗费结算数据变化情况进行实时监测，建立分析通报机制，原则上每季度对医药机构门诊医疗费用进行统计分析，医药机构统筹发生费用异常增长的，要求开展自查并说明情况，所在地医保经办机构进行核查，必要时按照医保服务协议给予暂停医保费用拨付等处理。

（三）加强日常稽核。各地要将门诊医疗费管理纳入年度稽核计划，实行全覆盖检查。通过智能审核系统、现场检查、大数据比对等方式对定点医药机构门诊服务情况进行稽核，加大对虚假购药、倒卖药品、串换项目及违规售药（无处方售药、超量售药、超适应症售药）等问题检查力度，维护基金安全和参保人员利益。

（四）严格违规处理。各地对发现存在违规违约行为的，要严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定、医保服务协议约定予以处理，按照违规违约情形给予协议处理，涉及欺诈骗保的给予行政处罚，情节严重的移交司法部门处理。

门诊统筹基金总额预算管理自2024年度开始执行。

附件：2024年襄阳市门诊统筹基金支出占比标准

襄阳市医疗保障局

2024年7月9日

（此件公开发布）

附件

2024年襄阳市门诊统筹基金支出占比标准