2024年3月27日，我市出台了《襄阳市职工基本医疗保险实施办法》（襄政规〔2024〕4号，以下简称《实施办法》）。现解读如下：

一、《实施办法》的制定背景是什么？

答：2018年8月，我市制定了《市人民政府办公室关于印发襄阳市职工基本医疗保险生育保险实施办法的通知》（襄政办发〔2018〕37号，以下简称《实施办法》）。为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范医疗保险管理，保障职工医保参保人员合法权益，根据《襄阳市人民政府关于公布行政规范性文件清理结果的决定》（襄政发〔2023〕9号）有关要求，市医疗保障局结合我市实际，对原《实施办法》进行了修订。

二、《实施办法》适用范围是什么？

答：本市内的用人单位及其职工、灵活就业人员和退休人员的职工医保参保缴费、医保待遇、结算管理、保障实施等适用本《实施办法》。

三、新旧实施办法有哪些变化？

答：《实施办法》共六个部分，分别为总则、参保缴费、医保待遇、结算管理、保障实施、附则，与原文件相比，主要围绕以下内容进行了修订：

（一）主管部门。根据机构改革有关规定，主管部门由原人力资源和社会保障部门调整为医疗保障部门。

（二）根据国家、省出台的新政策，修改了相关内容。

1.生育保险待遇。为进一步提升基本医保参保人员生育医疗保障待遇水平，我市已另行出台支持积极生育的具体措施，故删除了原文件中生育保险待遇相关内容。

2.参保缴费范围。调整参保缴费范围为：“职工应当参加职工医保，由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。”

3.参保登记时限。增加了用人单位办理单位参保登记和职工参保登记时限等相关内容。

4.缴费费率和职工医保个人账户。根据《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号），将“筹资标准”和“个人账户计入标准”进行了修改。

5.本地最低实际缴费年限。明确了本地实际缴费年限为15周年。

6.失业人员医保缴费。明确了失业人员在领取失业保险金期间缴纳职工医保费相关内容。

7.职工跨统筹地区就业。明确了职工跨统筹地区就业，医保关系随本人转移、缴费年限累计计算等内容。

8.异地就医。明确了我市跨省长期居住类人员住院起付标准、报销比例与本地就医相关标准一致，异地转诊人员报销比例下降5个百分点，临时外出就医人员报销比例下降10个百分点。

9.不纳入职工医保基金支付范围。将不纳入医保基金支付范围的四项内容修改调整为六项内容，增加了“体育健身、养生保健消费、健康体检”和“国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整”两项内容。

10.根据《省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》（鄂政办发〔2022〕36号），全市范围内按统一基金管理和统一信息系统建设等内容执行，因此删除了原文件中“基金管理”“风险调剂基金管理”和“信息化建设”等三部分内容。

四、《实施办法》对参保缴费有哪些规定？

答：一是明确了用人单位和职工办理参保登记时限应为30日内，同时实行按月申报核定并依法足额缴纳职工医保费。二是规定了在职职工缴费基数以本人上年度月平均工资为基准，用人单位以本单位职工缴费基数之和为缴费基数。三是规定了用人单位、职工本人、灵活就业人员的职工医保缴费费率。四是规定了在职职工和有医保个人账户的灵活就业人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%以及退休人员个账划入为每人每月95元。五是规定了医保实行年缴费限制，最低缴费年限为男职工30周年，女职工25周年，且我市最低实际缴费年限为15周年。六是规定了失业人员在领取失业金期间由失业保险经办机构为其办理职工医保参保手续并缴纳职工医保费。

五、《实施办法》对医保待遇有哪些规定？

答：一是规定了参保职工和灵活就业人员首次参加职工医保时享受医保待遇的时间，参保职工从缴费次月起开始享受待遇，灵活就业人员连续缴满6个月后，从第7个月起享受待遇。二是明确了参保人员在定点医院住院发生的医疗费用起付标准、报销比例以及异地就医等相关待遇。三是规定了职工医保费用结算年度时间，以及医保基金最高支付限额为职工医保基金最高支付限额为20万元，职工大额医疗费用补助最高支付限额为35万元。

六、《实施办法》对结算管理有哪些规定？

答：一是规定了职工医保基金支付范围为符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用。二是明确了六类不纳入职工医保基金支付范围的医疗费用。

七、《实施办法》什么时间开始实行？

《实施办法》自2024年7月1日起实行，有效期5年，原《市人民政府办公室关于印发襄阳市职工基本医疗保险生育保险实施办法的通知》（襄政办发〔2018〕37号）同时废止。